Lupinesingel 87A, 2403 CM, Alphen aan den Rijn
06 12 15 61 67- info@cesartherapie-kapel.nl
Naam kind
Adres
Postcode Woonplaats
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Burgerservicenummer (BSN)
Telefoon thuis Telefoon mobiel
E-mailadres
Huisarts Zorgverzekeraar
Paspoort/ID-nummer
Hoeveel maanden was uw kind toen het ging:
Omrollen Kruipen Zelf ging zitten
Los staan Tijgeren Los lopen
Beoordeel elke stelling
Vraag
N.v.t.
Klopt niet
Klopt een beetje
Klopt helemaal
Het lukt uw kind niet of is erg langzaam met aan/uitkleden.
Niet van toepassingKlopt nietKlopt een beetjeKlopt helemaal
Uw kind heeft moeite met knoopjes, ritsen en gespjes?
Uw kind heeft moeite met veters strikken?
Uw kind heeft moeite met een bal gericht gooien?
Uw kind heeft moeite met tijdig reageren om een bal te vangen?
Uw kind speelt niet graag buiten?
Uw kind speelt niet graag binnen?
Uw kind valt regelmatig?
Uw kind rent niet even hard als kinderen van dezelfde leeftijd?
Uw kind beweegt houterig, star?
Uw kind vindt knutselen (knippen, prikken, vouwen) moeilijker dan andere kinderen van dezelfde leeftijd?
Uw kind heeft moeite met het hanteren van materiaal? (schaar, potlood, punten slijpen)
Uw kind schrijft onleesbaar?
Uw kind is niet geïnteresseerd in bewegen/beweegspelletjes?
Uw kind wordt snel moe van een beweegspelletje?
Uw kind kan nog niet zwemmen zonder drijvers?
Wat valt u op aan het bewegen van uw kind?
Is uw kind eerder in behandeling geweest om de motorische ontwikkeling en/of prikkelverwerking te stimuleren? Zo ja, bij wie (naam, beroep, adres?)
Uw kind kan zich niet goed concentreren
Uw kind heeft moeite om vriendjes te maken
Uw kind vertoont thuis opvallend gedrag
Uw kind is impulsief, doet voordat hij bedenkt of dat wel handig is
Uw kind is thuis teruggetrokken en stil
Uw kind heeft moeite met spraak/taal
Uw kind heeft moeite met ruimtelijk inzicht; herkennen van vormen / links-rechts
Uw kind heeft moeite met grof motorische vaardigheden; ballen / klimmen / rennen / springen
Uw kind valt regelmatig / botst tegen muren of andere mensen aan?
Uw kind heeft moeite met eten van verschillende structuren / warm-koud
Uw kind vindt persoonlijke verzorging vervelend; afdrogen / haren wassen / nagels knippen / haren knippen
Uw kind is thuis continue in bewegen, hangt het liefst onderste boven op de bank
Uw kind gaat niet graag naar feestjes
Uw kind heeft moeite met inslapen
Uw kind heeft moeite met doorslapen
Uw kind is overdag nog niet zindelijk
Uw kind raakt van slag bij harde, onverwachte geluiden
Uw kind vermijdt oogcontact
Uw kind friemelt altijd aan touwtjes van truien / potloden / papiertjes
Naar welke (specifieke) vaardigheden wilt u dat extra aandacht uitgaat binnen de therapie? Wat is uw hulpvraag?
Hoe is de thuissituatie qua samenstelling; vader/moeder/broer(tjes)/zus(jes)
Is er bij uw kind een leer-/gedragsstoornis gediagnostiseerd? Zo ja, welke?
Is uw kind onder controle of in behandeling (geweest) bij een specialist? Zo ja, waarvoor?
Is uw kind wel eens opgenomen geweest en/of geopereerd in het ziekenhuis? Zo ja, waarvoor?
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja wat en waarvoor?
Heeft uw kind regelmatig last van lichamelijke ongemakken? Zo ja welke?
Heeft u nog andere belangrijke informatie die wij nodig hebben voordat we een onderzoek afnemen en/of de therapie gaat starten?
Ik geef toestemming voor het motorisch onderzoek en zo nodig therapie JaNee
Ik geef toestemming voor het inzien van het schooldossier JaNee
Ik geef toestemming dat de verslagen naar derden (huisarts, school) gestuurd mogen worden JaNee
Ik geef toestemming dat indien nodig overleg mag plaatsen vinden met derden (school, huisarts, kinderarts) JaNee
Ik geef toestemming voor het toesturen van een vragenlijst over een kwaliteitsonderzoek van de praktijk JaNee
Ik vind het leuk/geen probleem om filmpjes via de whatsapp te krijgen over de behandeling van mijn kind JaNee
Ik verklaar op de hoogte te zijn van / bekend te zijn met (zie www.cesartherapie-kapel.nl): De betalingsvoorwaarden / vergoedingen De klachtenregeling Het privacyreglement
Ingevuld door:
Relatie tot het kind: VaderMoederAnders... Zo ja, welke relatie:
Datum ingevuld:
